О необходимости обязательного медицинского страхования (ОМС) и добровольного медицинского страхования (ДМС) «АП» рассказал ведущий научный сотрудник Института экономики и демографии АН РТ, юрист, кандидат экономических наук Насридин Шаропов.

Государственная система здравоохранения в Таджикистане сохранилась еще от Союза, только она уже не бесплатная, а негласно платная.

В республике функционирует также платная (частная) медицина; эти частные медицинские организации впрямую не вовлечены в систему медицинского страхования, а просто за баснословно высокую плату оказывают гражданам Таджикистана соответствующую медицинскую помощь.

 

Что у нас со страхованием?

В настоящее время в Таджикистане страховые организации (независимо от формы собственности) в соответствии с Законом «О страховой деятельности» проводят добровольное медицинское страхование. То есть страховые организации на основании заключенного с гражданами договора оплачивают стоимость полученной в лечебных учреждениях медпомощи, как внутри страны, так и за ее пределами. Однако договоры ДМС отечественные страховые организации заключают в основном с нерезидентами республики, например с провайдерами сотовых связей  и другими иностранными предприятиями, работающими в республике. Количество таких договоров в некоторых страховых компаниях достигает 1-2 тысяч. А вот договоров ДМС, заключенных с гражданами Таджикистана, насчитывается всего несколько штук.

 

О чем это говорит?

Это говорит о том, что население республики пока не осведомлено о выгоде медицинского страхования, чтобы самостоятельно заключать договоры ДМС со страховыми организациями, а обязательное медицинское страхование  (ОМС) в республике до сего времени отсутствует.

После распада СССР в 2008 году в нашей республике впервые была предпринята попытка введения медицинского страхования, например Законом РТ «О медицинском страховании в Республике Таджикистан» от 18 июля 2008 года, действие которого было отложено до 2014, 2017, а потом до 2019 года. Данный закон предусматривал внедрение в республике ОМС и ДМС.

Одна из основных причин того, почему все не случилось, заключается в том, что при составлении закона разработчики предварительно не определили источники и размеры финансирования ОМС.

 

И что с законом сейчас?

Закон до сего времени остается на бумаге, а это означает, что пока у нас нет абсолютно никаких практических примеров и статистических данных для анализа, оценки и значимости медицинского страхования согласно требованиям вышеназванного закона. То есть мы пока не в состоянии сказать, приемлемы ли условия медицинского страхования для нашей республики в том виде, в котором изложены в тексте вышеназванного закона. То есть как можно определить качество закона, если он не внедрен и не работает?

У наших разработчиков закона были большие возможности для использования основных положений закона РФ об ОМС, которые были апробированы и могли быть применены для составления закона об ОМС в Таджикистане в новой редакции. Однако этого не было сделано.

 

Что же в нем говорится?

В законе присутствуют два основных термина, т.е. присутствуют две сферы - медицина и страхование. Это значит, что медицинская часть должна обеспечить предоставление населению качественной медико-санитарной помощи и качественных лекарств. Такую работу могут обеспечить квалифицированные медработники, т.е. хирурги, терапевты, кардиологи и т.д.

А вот то, что касается страховой части закона, то его должны составлять квалифицированные экономисты, специалисты страхового дело, юристы, финансисты, специалисты по актуарной математике и т.п.

Для определения стоимости медицинских услуг, размера страховой суммы, в пределах которой будет оказана медицинская помощь, а также некоторых других вопросов эти две отрасли должны работать совместно с участием специалистов тех структур, которые обязаны защищать права потребителей.

Кроме всего прочего, в законе должен быть четко определен правовой статус нуждающейся в медицинской помощи категории граждан и источники их финансирования.

 

А именно?

- граждан, работающих на предприятиях, независимо от формы собственности (финансируются за счет работодателя);

- граждан, не работающих по уважительным причинам (инвалиды, пенсионеры, домохозяйки, занятые воспитанием детей до достижения ими определенного возраста и т.п.), финансируются за счет госбюджета;

- трудоспособных, но не работающих граждан (приобретают за свой счет полис медицинского страхования на страховом рынке);

- граждан, занятых частной предпринимательской деятельностью без создания юридического лица, то есть работающих на рынке, занимающихся частным извозом, а также граждан свободных профессий (художники, скульпторы, дизайнеры, фотографы, артисты, музыканты и т.п.). Все  приобретают за свой счет страховой полис на страховом рынке.

Всего этого в отложенном законе нет.

 

Есть системы

Анализируя действующую систему медицинского страхования во многих странах, в том числе в развитых, можно сказать, что для нашей республики ни одна из этих систем не приемлема. Возьмем, к примеру, Германию. Когда в конце IX века ввели в этой стране обязательное социальное страхование, то для финансирования государственных социальных программ, в том числе для оказания медпомощи одному нуждающемуся, участвовало более 8 тружеников работодателя. В настоящее время в той же Германии, где нация стареет, на порядок меньшее количество тружеников работодателя обеспечивает финансирование социальных программ для одного нуждающегося. То есть в настоящее время даже в Германии, где в конце IХ века начало функционировать «социальное страхование», а потом распространилось по всему миру, возникли серьезные проблемы с финансированием социального страхования, в том числе обязательного медицинского страхования.

Думается, что у нас количество работающего населения не способно качественно обеспечить финансирование государственных социальных программ, в том числе ОМС. А потому у нас проблемы страхования нужно решать абсолютно по-другому.

 

Каким образом?

- отменить Закон «О медицинском страховании» от 18 июня 2008 года, №408;

- определить размер средств от 25 процентов социальных платежей от фонда оплаты труда, направляемых работодателем в ФСЗН для финансирования обязательного медстрахования работающих граждан, а также несовершеннолетних членов их семей (имеется в виду детей);

- подготовить проект Закона «Об обязательном медицинском страховании» (без учета условий добровольного медицинского страхования), где предусмотреть, т.е. вменить в обязанность работодателю страховать своих работников  и несовершеннолетних членов их семей (детей) в страховых организациях (независимо от формы собственности), выбирая для них соответствующие программы медицинской помощи.

При этом уменьшить для работодателя часть соцплатежей (от 25% фонда оплаты труда), направляемых им в ФСЗН для финансирования ОМС.

 

Что это даст?

Предлагаемый вариант делает подконтрольными уплачиваемые работодателем в страховую компанию страховые взносы по ОМС, так как здесь работодатель и страховщик на основе заключенного договора заинтересованы в целевом использовании страховых взносов и приобретают право взаимоконтроля.

Например, здесь исключается использование страховых взносов работодателя для оказания медицинской помощи неработающей части населения, оплата больничных листов по фиктивным документам и т.п.

Кроме всего прочего, предлагаемый вариант даст работодателю возможность дополнительно за свой счет (за счет своей прибыли) усилить страховой полис для своих работников, по более действенным, то есть качественным программам оказания медицинской помощи. Так как средства, выделяемые по программе ОМС, могут быть недостаточными для оказания качественной медицинской помощи.  

Кроме того, обязать работодателя страховать свою гражданско-правовую ответственность на страховом рынке за причинение вреда жизни и здоровью работника при исполнении им трудовых (служебных) обязанностей. Это означает, что если при выполнении трудовых обязанностей работник получает травму или погибает, то все траты будет компенсировать страховая компания, в том числе будет выплачивать (пожизненно) назначенную пенсию за потерю кормильца и т.п., не отвлекая для этого средства ФСЗН и госбюджета.

 

Что еще важно сделать?

Для неработающей части населения оставить действующую систему здравоохранения. Имеется в виду, что для тех слоев населения, которые в силу определенного физического состояния и других обстоятельств не в состоянии заботиться о себе, медицинская помощь осуществляется за счет государства. Такая проблема во всех странах была и остается проблемой государства.

 

Теперь о главном

Как практически осуществить оказание медицинской помощи лицам, которые имеют полис ОМС или ДМС? Можно сказать, что этот механизм очень хорошо апробирован во многих странах со сложившейся медицинской и страховой системой. Здесь в основном существует два варианта.

По ДМС. Страховая организация оплачивает (компенсирует) страхователю те расходы, которые он потратил в медучреждении за полученную помощь. Почти все страховые организации в РТ работают именно по этой схеме, то есть реализуют полисы ДМС населению. При этом варианте всегда будет присутствовать страховое мошенничество, а именно: необоснованное увеличение стоимости оказываемых медиками медпомощи, выдача «пациенту» фиктивных справок и квитанций о якобы представленной ему медицинской помощи и т.п. Поэтому, если в настоящее время по этому варианту принудить, т.е. законодательно обязать работодателя страховать своих работников по коллективному добровольному медицинскому страхованию на страховом рынке, как указали выше, у нас опять ничего не получится. Поэтому такую технологию медицинского страхования необходимо оставить для неработающей части населения, то есть они будут приобретать полис ДМС на страховом рынке.

ОМС и ДМС проводят специализированные медицинские страховые организации, которые реализуют страховые полисы и одновременно оказывают владельцу полиса медпомощь. Здесь страховая организация и медучреждение являются одним и тем же юридическим лицом. Называется это «Страховая медицинская организация» (СМО). Этот метод в отличие от первого наиболее приемлемый, так как здесь исключаются те негативные моменты, которые указаны выше. Кстати, этот вариант делает также более подконтрольными выплаты средств по больничным листам, то есть исключаются факты симуляция болезни.

Поэтому договор обязательного медицинского страхования работодатель обязан будет заключать именно с СМО. Это должно быть закреплено законодательно, конечно с предварительным созданием СМО, так как в республике в настоящее время функционирует всего лишь одна такая организация, что является недостаточным в условиях рынка и конкуренции.

 

Что это все даст?

Если вышеназванные механизмы заработают, это может избавить государство от решения конкретных социальных проблем, конечно кроме осуществления функции надзора над страховой деятельностью.

Поэтому если Академия наук совместно с Национальным банком, в структуре которого на основании принятых нормативных правовых актов с 2017 года функционирует служба страхового надзора, ответственная за состояние страхового рынка страны, подготовят проект закона РТ об ОМС с внедрением вышеизложенной технологии ОМС, это даст ощутимые результаты по оказанию качественной медицинской помощи  работающим гражданам нашей страны.

Следите за нашими новостями в Telegram, подписывайтесь на наш канал по ссылке https://t.me/asiaplus