Две истории, произошедшие в реальности в Таджикистане - в первом случае в сельской глубинке, с малообразованной женщиной, в другом – в крупном городе, в интеллигентной семье, еще раз доказывают, что репродуктивное здоровье является одной из важной составляющей в жизни каждой женщины и каждого общества. 

Истории Гульру и Нигины

Гульру проживает со своей семьей в отдаленном кишлаке на юге Таджикистана. Ей 25 лет, на вид – так совсем девочка, а уже трое детей. Каждый мал мала меньше – сыновьям 5, 3,5 и 2 года. О контрацепции до последнего времени не знала, впрочем, как и о таком вопросе как планирование семьи.

«Я рожала детей друг за дружкой, они у меня погодки. Тяжело, конечно. Но что делать, раз беременела? Значит, Бог дал», - говорит женщина.

Недавно Гульру забеременела в четвертый раз, но из-за сложной финансовой ситуации в семье решила сделать аборт. После этого были осложнения и женщину чудом спасли в районной больнице. Теперь врачи настоятельно ей советуют предохраняться.

Но, оказывается, и современные семьи могут сталкиваться с проблемами на почве такого важного вопроса, как планирование семьи. Нигина и Бахтиер были женаты два года. Пара жила вместе с родителями молодого человека, и время от времени на возникающий вопрос «Ну когда же подарите нам внуков?», улыбались: «Подарим, конечно! Всему свое время». Молодые решили пока не заводить детей и основательно подготовиться к родительству – Нигине нужно было окончить ВУЗ, а Бахтиер планировал найти высокооплачиваемую работу. Какой же скандал разразился, когда свекровь нечаянно увидела в спальне молодых пачку презервативов. «Ах, вы, негодники, еще  предохраняетесь??? Мы ждем - не дождемся внуков, а вы так, да???», - негодовала она. В итоге свекровь добилась того, что молодые развелись.

Вот такие две совершенно разные истории, с совершенно разными персонажами. А объединяет их вопрос планирования семьи как комплекса мероприятий, направленных на сохранение здоровья женщин и детей, а также имеющих своей целью решать многие проблемы - избежать нежелательных беременностей, регулировать интервалы между беременностями, иметь желаемое количество детей, способствовать благополучному прохождению беременности и рождению здорового ребенка.

Качественное исследование по репродуктивному здоровью

В таджикском обществе до последнего времени было не принято открыто говорить о том, что касается темы взаимоотношений мужчин и женщин. А тема репродуктивного здоровья, так или иначе, захватывает интимную сторону вопроса, и касается каждой семьи, каждой женщины и каждого мужчины, поэтому она все чаще стала звучать на мероприятиях различного уровня.

Так, в начале декабря в Душанбе состоялась презентация исследования «Развитие репродуктивного здоровья в Таджикистане: Качественная оценка», проведенного Агентством США по международному развитию (USAID) и Фондом ООН в области народонаселения (ЮНФПА). 

Специалист ЮНФПА по репродуктивному здоровью Наргис Рахимова сообщила, что результаты медико-демографического исследования Таджикистана за 2012 год свидетельствуют о снижении уровня использования контрацептивов среди женщин, состоящих в браке, с 38% в 2005 году до 28% в 2012 году. «Чем можно объяснить данное снижение использования контрацепции, учитывая, что данные переписи и другие исследования указывают на снижение общего коэффициента рождаемости?», - задалась вопросом г-жа Рахимова.

Результаты качественного исследования указывают, что одной из основных причин является недостаточное вовлечение молодых мужчин и женщин в мероприятия по охране репродуктивного здоровья. «Отмечается снижение использования противозачаточных средств среди женщин в молодых возрастных группах (15-19 и 20-24), причиной чему является недостаточная информированность и образованность молодых женщин о репродуктивном здоровье, знание об эффективности и побочных действиях современных методов контрацепции и поощрение ранних первых родов», - отметила эксперт. Оценка допускает, что на данное изменение могла повлиять трудовая миграция: «Возможно, жены мигрантов прекратили предохранение противозачаточными средствами, такими как ВМС или гормональные таблетки в пользу временных инъекций, которые они могут получить, когда мужья планируют поездку домой». Этот вопрос требует дополнительного изучения непосредственно среди данной группы населения.  

В то же время, специалисты отметили, что доминировавший ранее метод контрацепции с использованием ВМС, в настоящее время рассматривается женщинами как средство остановки деторождения в более старших возрастных группах.

В исследовании участвовали 16 целевых групп для опроса замужних и незамужних женщин в возрасте от 15 до 49 лет в 16 регионах, где наблюдается снижение использования средств контрацепции.

Исполнительный представитель ЮНФПА в Таджикистане Азиза Хамидова поделилась своими впечатлениями от проведенного исследования: «Несомненно, Министерство здравоохранения и его партнеры достигли существенного прогресса в снижении материнской смертности, послеродовых осложнений, увеличении межродового интервала. Исследованием отмечено значительное улучшение доступа к контрацептивам – в плане качества и разнообразия предлагаемых средств. Нет разницы - молодая женщина или зрелая, проживает в столице или отдаленном районе, представляет титульную нацию или национальную диаспору – все они имеют доступ к контрацептивам и пользуются правом и выбором – когда и сколько детей иметь.  Тем не менее, дискуссии выявили и неудовлетворенную потребность в глубоких знаниях о репродуктивном здоровье и улучшенном понимании побочных действий, связанных с различными методами контрацепции. К тому же, снижение использования противозачаточных средств среди молодых женщин объясняется их низкой информированностью и образованностью, поощрением ранних первых родов со стороны свекрови и других родственников, и наличием других препятствий в использовании современных контрацептивных средств молодыми женщинами», - сказала г-жа Хамидова. 

Роль имам-хатибов и СМИ

Эксперт по гендерным вопросам Марьям Давлатова уверена, что большую роль в работе с населением могут сыграть врачи, лидеры местных общин, религиозные деятели и СМИ.

«Роль имам-хатибов особенна, так как большая часть населения Таджикистана – верующие мусульмане и прислушиваются к религиозным лидерам. В течение двух лет мы работали с имам-хатибами по гендерной проблематике, охватили около 400 человек. Не было вопросов, которые бы мы не затронули, и вопрос контрацепции также обсуждали. Так вот, выяснилось, что имам-хатибы занимают абсолютно не жесткую, как казалось, позицию в вопросах планирования семьи и регулирования рождаемости. Они просто не знают, как преподнести это обществу, ведь, согласитесь, вопрос очень деликатный. А между тем, данному вопросу отведено значительное место в хадисах Корана», - говорит г-жа Давлатова.

Она считает, что само общество готово к получению этой информации, если будет найден приемлемый вариант ее преподнесения. «Нам надо научиться говорить на эту тему настолько деликатно, насколько понятно и доходчиво», - уверена эксперт.

По ее словам, в вопросе профилактики нежелательной беременности существуют около 30 врачебных вариантов предохранения – и все они для женщин, порой неудобные и болезненные. «И только один вариант, который предохраняет на 99% - это использование презервативов и касается мужчин. Он безвреден, эффективен, но им, к сожалению, сильная половина человечества не любит пользоваться», - говорит г-жа Давлатова.

Она уверена, что необходимо повышать сексуальную грамотность среди населения, прежде всего, мужчин, проводить беседы с населением в махаллях – отдельно для мужчин и отдельно для женщин, с участием психолога, который поможет «раскрыть» эту тему, раскрепостить аудиторию, а также большая роль отводится СМИ.

Схожего мнения придерживается директор общественной организации «Гендер и развитие» Наргис Саидова. Она напомнила, что правительством Таджикистана уделяется серьезное внимание вопросам репродуктивного здоровья и репродуктивных прав, свидетельством чему является ряд принятых законодательных и нормативно-правовых актов, включая Национальную программу формирования здорового образа жизни на период 2011-2020 годы, законы «Об охране здоровья населения», «О репродуктивном здоровье и репродуктивных правах», Национальную стратегию здоровья населения на период 2010-2020 годы, Национальную стратегию по развитию здоровья детей и подростков на период до 2015 года. Однако, говорит эксперт, несмотря на это, проблемы, связанные с сексуальными и репродуктивными правами, все еще стоят на повестке дня из-за низкой информированности населения, стереотипов и особенностях менталитета.
«Академия образования разработала учебник по обучению здоровому образу жизни, который факультативно намереваются внедрять в программы обучения школ, однако на данный момент решаются вопросы поиска средств на подготовку квалифицированных кадров из числа преподавательского состава, укрепление материально-технической базы для проведения данного курса», - отметила г-жа Саидова.
Она убеждена, что необходима широкая информационная кампания, причем с использованием специальной методологии, подходов, особенно когда речь идет о подростках - девушках и юношах.
«Средства массовой информации также должны уделять серьезное внимание этим вопросам, просто, доходчиво и в то же время профессионально информируя подрастающее поколение об особенностях развития мужчины и женщины, об их безопасном сексуальном поведении, охране репродуктивного здоровья и репродуктивных правах. Необходимо доводить до сведения населения принятые законы, постановления, стратегии, а также необходимо тесное взаимодействие всех заинтересованных сторон, когда речь идет о здоровье нации», - полагает г-жа Саидова.
Другим направлением работы, по ее мнению, должна быть работа с родителями детей, которых также необходимо информировать об их репродуктивном здоровье и правах, равно, как и их детей.
«Все эти меры предусмотрены в вышеназванных документах, однако необходим четкий механизм их реализации, постоянный мониторинг, как со стороны ответственных министерств и ведомств, так и со стороны представителей гражданского общества. Проблема комплексная и решать её необходимо всем сообща», - уверена эксперт.

А как у соседей?

Рустам Курманбаев, представитель международной молодежной сети « Y - PEER - Казахстан»: В Казахстане 84% подростков начали половую жизнь в 14 лет, 33% - в 15 лет, бывают и казуистические случаи рождения детей в 10-11 лет. Это все говорит о том, что данная группа людей не получила грамотной информации – в семье никто не говорит, в школе нет никакой информации. В Казахстане есть учебник 8 класса, где на 1,5 страницах отражен данный вопрос с ошибками и с не очень хорошими картинками. В учебнике по биологии 1992 года выпуска вопрос менструального цикла отражен не полностью, и информацию девочкам приходится черпать из неправильных источников. Эту проблему решает Y-PEER - мировая молодежная сеть в Казахстане, информация передается от подростка подростку по принципу «равный – равному», но с учетом того, что этот подросток получил информацию от высокопрофессиональных тренеров. Это инициативная идея ЮНФПА по созданию мировой сети и на республиканском уровне. В Центральной Азии в каждой республике есть своя сеть.

Надежда Петухова, член Комитета парламента Казахстана по социально-культурному развитию, руководитель рабочей комиссии Социального Совета по вопросам здравоохранения и демографии : «Подростки и молодые люди от 15 до 29 лет, особенно на селе, не имеют доступа к грамотной информации по правильному сексуальному поведению и из-за этого у нас возрастают случаи ВИЧ. 43,5% среди заболевших ВИЧ составляет молодежь».

Дамира Ниязалиева, председатель Комитета по социальной политике Жогорку Кенеша Республики Кыргызстан: «Нашим комитетом и группой экспертов был проведен мониторинг действующего закона «О репродуктивных правах и гарантиях их реализации», принятого в 2007 году, который показал, что национальное законодательство не обеспечивает в полной мере условия и возможности для сохранения репродуктивного здоровья населения. Подходы, базирующиеся на репродуктивных правах, еще не находят отражения в политике государства.

Чтобы оценить всю сложность ситуации в этой сфере, давайте обратимся к некоторым фактам. Распространенность анемии среди беременных в нашей стране составляет 53%. За последние 5 лет от осложнений, связанных с беременностью, родами и послеродовым периодом, умерло 23 женщины в возрасте от 17 до 19 лет. Это практически девочки. Наибольшая доля абортов приходится на возраст от 20 до 29 лет и составляет 50,2%. В 2013 году зарегистрировано 4 аборта у девочек в возрасте до 14 лет, 9 абортов - в возрасте 15 лет, и 210 абортов – в возрасте 16-17 лет.

Действующий закон «О репродуктивных правах» не позволяет в эффективной и полной мере реализовать провозглашенные в нем права и принципы из-за отсутствия механизма и гарантий реализации закрепленных прав, поскольку не разработаны и не утверждены необходимые подзаконные нормативные акты, необходимо разработать новую редакцию закона. Неоценимый вклад в изменении взглядов мирового сообщества на охрану репродуктивного здоровья и планирования семьи внесла Международная конференция по народонаселению и развитию в Каире, на которой впервые было заявлено о необходимости законодательного закрепления принципов охраны репродуктивного здоровья на уровне национальных законодательств стран-участниц.

Понятие «репродуктивные  права» впервые было закреплено в Программе действий, принятой на Международной Конференции по народонаселению и развитию в Каире в 1994 году. В Программе действий было подтверждено право всех супружеских пар и отдельных лиц свободно и ответственно решать вопрос о числе своих детей и продолжительности периода между их рождением. Новым в этой Программе действий было то, что содержавшиеся в ней принципы, цели и меры предусматривали, что в контексте реализации стратегии в области народонаселения и развития в центре внимания должен находиться человек, в особенности женщины и малолетние девочки, и их права. Таджикистан, в числе 180 государств мира, подписал этот документ.

Именно Каирская программа действий стала для нас одним из основополагающих документов при разработке этого закона. Законопроект прошел ряд общественных обсуждений, получил большую поддержку со стороны гражданского сектора. Однако большая часть депутатского корпуса отнеслась к нему довольно критически. Проблемы суррогатного материнства, сексуальные права, сексуальное здоровье – все это вызвало бурные дискуссии среди наших парламентариев. По их мнению, это противоречит традициям, обычаям, религиозным убеждениям кыргызов. Наши депутаты считают, что нормы закона не соответствуют менталитету нашего народа. Особенности менталитета, гендерные стереотипы создают препятствия на пути реализации репродуктивных прав. Существующие средневековые рамки морали препятствуют сегодня просвещению и информированию подростков и молодежи о нравственном половом образовании. На этом фоне сегодня самая молодая мама в нашей республике родила в 13 лет. Естественно, эта молодая мама выпала из среды сверстников и в то же время и не попала во взрослую среду. Что ждет ее в будущем? Очень трудно ответить. Когда приводишь такие факты, становится ясно, что необходимо заняться половым образованием для сохранения репродуктивного потенциала подростков. И поэтому мы ввели в законопроект обязательное половое образование в школах и институтах с подготовкой специальных врачей для этих целей. В настоящее время подростки получают информацию друг от друга или частично в семье. Самую незначительную роль играют образовательные учреждения и врачи. Мониторинг показал, что половина подростков и молодежи получают информацию о половом здоровье из сомнительных источников, интернета. А большинство родителей не готовы говорить на тему полового воспитания, 80% родителей считают, что половое воспитание дети должны получать в школах или вузах.